Природа неспецифического воздействия


В современной психотерапии существует множество различных школ, направлений, техник воздействия. Многие из них оказываются эффективными в устранении одних и тех же психических нарушений, нарушений в развитии, поведении или взаимоотношениях человека. Одновременно с этим неудачным может оказаться применение даже самой совершенной техники.

Этот факт заставляет предполагать, что существует некоторый неспецифический терапевтический фактор, который присущ самым разным психотерапевтическим техникам и который проявляется в каких-то ситуациях.
"Поскольку психиатры, - пишет Т.Шибутани, - принадлежащие к различным школам, достигают примерно одинаковых успехов, можно сделать вывод, что методики, основанные на разных доктринах, не оказывают значительного влияния на выздоравливание" [140, 435].
Какова же природа этого неспецифического воздействия? Можно предполагать, что эффективность психотерапии зависит прежде всего от индивидуальности психотерапевта. Другое предположение - эффективность психотерапии кроется в особом характере отношений, складывающихся между психотерапевтом и пациентом (клиентом).

И наконец, можно предполагать, что причины эффективности кроfтся в индивидуальных характеристиках самих пациентов: некоторые из них по своим индивидуальным характеристикам способны к изменению и развитию и им достаточно любого внешнего "толчка" в направлении этого развития, а другие не способны к такому развитию.
Каждое из объяснений охватывает некоторый существенный момент в выявлении причин эффективности психотерапевтического процесса, и все же любое из этих объяснений само по себе недостаточно.
Точка зрения, которую мы высказывали ранее [123; 124] и намерены развить на страницах этой книги, состоит в том, что неспецифическая эффективность различных психотерапевтических техник объясняется особым сочетанием всех трех указанных факторов, причем сочетанием, которое никак не сводится к их механической суммации по принципу эффективность = идеальный психотерапевт + универсально-оптимальный терапевтический контакт + особо податливый пациент. Эта точка зрения состоит в том, что неспецифический терапевтический эффект будет проявляться в той мере, в какой психотерапевтический процесс укрепляет или достраивает структуры самосознания и тем самым активизирует и оптимизирует его работу. Продолжением этого тезиса является то утверждение, что всякая психотерапевтическая техника, достигающая позитивного результата, неизбежно направлена помимо любых других целей и на усиление самосознания клиента. Соответственно терапевтический эффект - в конкретном случае взаимодействия пациента и терапевта - будет зависеть от того, насколько избранный метод (при данных особенностях индивидуальностей пациента и терапевта и данной специфике подлежащей терапии проблемы) соответствует задаче усиления активности самосознания пациента.

Эта точка зрения имеет, естественно, своих исторических предшественников. В 1921 г. Э.Джонс предложил классификацию психотерапевтических методов лечения неврозов, базирующуюся на "критерии самодеятельности". Этот критерий "основывается на степени той активности, которую удается вызвать у пациента с целью получить его содействие в задаче самостоятельного изменения им своего психического состояния" [35, 45].

Это стремление, пишет далее Э.Джонс, которое не является чуждым ни одному психотерапевтическому методу, не во всех методах, однако, выступает с одинаковой отчетливостью на передний план. Даже самый прогресс психотерапии как науки Э.Джонс связывает с выявлением значения этой самодеятельности, с перемещением акцента с "личного влияния" врача на самодеятельность больного.
Э.Джонс выделил три большие группы методов. Методы, основанные на внушении, куда входит гипноз, внушение наяву, во сне, убеждение (рациональная психотерапия), воспитание вои и отвлечение от болезненных симптомов, обладают максимальной активностью врача и минимальной самодеятельностью больного. Психоанализ, напротив, вызывает максимальную самодеятельность больного.



Промежуточное положение занимают так называемые методы перевоспитания.
За прошедшие более чем шестьдесят лет с момента публикации книги Э.Джонса появилось так много различных психотерапевтических методов, что сегодня, пожалуй, было бы труднее выстроить их в ряду по "критерию самодеятельности", чем во времена Э.Джонса.
Отметим, что отечественную психотерапию характеризует сознательное стремление к включению личности больного, его сознания и самосознания в процесс лечения. "Ведущее значение в отечественной психотерапии придается побуждению больного к активному, сознательному соучастию в борьбе защитных сил организма против патологических факторов" [42, 67]. В той или иной степени эти цели психотерапии эксплицированы в работах В.Н.Мясищева, С.И.Консторума, М.М.Кабанова, И.Е.Вольперта, В.Е.Рожнова, Ф.В.Бассина, В.К.Мягер, А.И.Захарова и др.
Направленность психотерапевтических усилий на укрепление сознания и самосознания пациента характеризует и современные зарубежные психотерапевтические направления, хотя и эта направленность не всегда явно эксплицирована. Однако даже беглого взгляда на существующие в современной психотерапии школы и направления достаточно, чтобы убедиться, что их классификация, основанная на степени использования потенциальной мощности человеческого самосознания, вполне возможна. При этом отметим, что чем в большей степени психотерапевтическая система апеллирует к собственной активности самосознания клиента, тем в меньшей мере структурирован, "технизирован" сам процесс психотерапии, тем в большей мере он превращается из профессионального ремесла в искусство общения.
Так, в цели психотерапии "гуманистического" направления (Л.Бинсвангер, В.Франкл, А.Маслоу, Дж.Бюдженталь, К.Роджерс) входит оказание помощи пациенту в поиске смысла жизни и самого себя, достижении самоидентичности (аутентичности, генуинности), обретении способности к выбору и ответственности.
"Основная задача психологического воздействия как это представляют сторонники "гуманистической психологии", - отмечает Л.А.Петровская, - это оказание помощи личности в достижении аутентичного существования. Наиболее существенным на этом пути оказывается расширение самосознания, то есть сферы осознания самого себя" [99, 22].
При этом психотерапевт отказывается от каких бы то ни было манипуляций пациентом и его сознанием; глубокое человеческое общение и личность психотерапевта оказываются основными "сред твами", помогающими пациенту осознать самого себя, смысл своей жизни, своих поступков. Можно сказать, что психотерапевты этой ориентации стремятся усилить высший личностный уровень самосознания. Психоанализ и родственные ему направления исходят из совсем иной модели человека, методологические и идеологические основания которой подвергнуты в марксистской литературе обстоятельной критике [54; 69; 70]. Однако и в психоанализе, как психотерапевтической системе, фактически реализуется цель усиления личностного уровня самосознания. Если гуманистическая психотерапия в основном апеллирует к настоящему и будущему человека, то психоанализ - к его прошлому, но в целях освобождения от этого прошлого.

Переводя неосознаваемые импульсы, коренящиеся в специфических условиях развития человека, в сознание, субъект достигает контроля над ними, т.е. большей власти над самим собой, уверенности в себе. В терминологии З.Фрейда, Эго должно занять место Ид [154], т.е. бессознательные импульсы должны быть ограничены сознательным контролем. Знаменательно, что хотя и понятия, в которых до сознания субъекта доводятся его собственные неосознаваемые переживания, неосознаваемые причины затруднений или психических травм, были подвергнуты критике не только противниками, но и сторонниками и продолжателями Фрейда, сам психотерапевтический принцип овладения собственной психикой путем анализа генезиса тех или иных симптомов, болезненных проявлений, реакций и т.п. явно оказался продуктивным и вышел за рамки фрейдизма - достаточно вспомнить основные положения психотерапии, развитой в рамках патогенетической концепции В.Н.Мясищева [90].
При этом если в гуманистической психотерапии в общем предполагается равенство личностей психотерапевта и, клиента в процессе общения, а также фактически и самостоятельность пациента в открытии самого себя, то психоанализ предполагает доминирующую роль психотерапевта, который с помощью интерпретации продвигает самосознание пациента. Впоследствии, в частности в работах К.Хорни, не только переносится акцент на социальные детерминанты внутренних конфликтов, но и придается большее значение процессу самосознания пациента; самоанализ во многом занимает место психоанализа [181].
Гуманистическое и психоаналитическое направления в психотерапии сближаются и еще в одном пункте. Фактически представители обоих направлений опираются на одни и те же закономерности диадического общения, проявляющиеся в психотерапевтическом контакте. Психоанализ описывает существенные моменты этого процесса общения в терминах сопротивления, перенесения и контрперенесения [195].
Так, например, психоаналитически перенесение (трансференция) означает прVцесс бессознательного распространения установок клиента, сформированных ранее в отношении к каким-то значимым личностям, на психотерапевта.



Содержание раздела