Еще один момент


Еще один момент... На первой схеме это уже не покажешь, но я попытаюсь: наиболее опасны в плане суицида фазы входа в депрессию и выхода из нее. В самой глубине депрессии эмоциональная и двигательная составляющие чаще всего совпадают, а вот на входе и выходе они часто рассогласованы, поскольку депрессия пока только формируется (или расформировывается).

И значит, имеет смысл построить терапевтическую тактику таким образом, чтобы две эти фазы, входа и выхода, пройти побыстрее.
То есть если мы увидели пациента в фазе входа в депрессию, мы помогаем ему побыстрее туда глубоко погрузиться, особо проследив за тем, чтобы двигательная активность была низкой. Эмоциональной составляющей управлять довольно легко, используя обычную схему “подстройка - ведение”. Станьте в беседе с пациентом депрессивнее, чем он - и он последует за вами.

И он быстро попадет во вторую фазу, фазу максимальной выраженности депрессии, где его и можно оставить на некоторое время одного.
Между прочим, этот шаблон (“если тебе плохо - сделай еще хуже, и все пойдет к лучшему”) в медицине известен и применяется достаточно широко. Например, хронические
воспаления лечат повышением температуры тела: вызывают обострение, и это обострение снимают антибиотиками, заодно устраняя резистентность к антибиотикам. И в психиатрии мы так делаем: резкая отмена препарата - резкое ухудшение - назначение нового препарата (или того же в другой дозе). В результате мы устраняем резистентность к нейролептикам, например.

С обострениями мы бороться умеем, нас пугают хронические заболевания...
Хорошо помогает погружению в депрессию православное церковное пение. В общем-то, это исключение из правил музыкальной терапии; там используется только инструментальная музыка, а голос считается отвлекающим фактором. Но церковное пение действует прекрасно (и на атеистов - тоже), особенно при психогенных депрессиях, связанных с реальной утратой.

У меня в свое время сложилась такая фраза: “Вам не кажется, что тогда, сразу после утраты, вы что-то забыли сделать?.. Подумайте об этом сейчас...” - и я даю пациенту послушать, например, “Ныне отпущаеши”. Вот послушайте (ведущий включает магнитофон).
Реплика из зала: Он вам такого навспоминает...
: Да, конечно, я вырвал фразу из контекста, на самом деле я сначала очень четко обозначаю контекст. Мне нужно только, чтобы человек поплакал и успокоился (выключает магнитофон).
Так вот, мы помогаем пациенту быстро погрузиться в достаточно глубокую депрессию - но это не все. Как только он переходит в третью фазу, фазу выхода из депрессии, мы его туда не пускаем. Мы (опять подстройкой и ведением) растягиваем вторую фазу, и тогда появляется возможность того, что третья фаза будет очень короткой. То есть выход из депрессии будет критическим.

И основной объем работы психотерапевта приходится именно на третью фазу депрессии.
В свое время я остановился на таком варианте сеанса: независимо от того, что я буду говорить пациенту или какой метод буду применять, я сначала подстроюсь к внутреннему ритму пациента, а потом ускорю этот ритм. Были случаи, когда при использовании описанной схемы больные выходили из глубокой депрессии в течение одного сеанса, и всегда такая схема сокращала период выхода из депрессии.
 
Работу с ритмами удобно опосредовать через музыку. Например, вы проводите первые беседы с депрессивным пациентом на фоне депрессивной музыки, а в третьей фазе совместно прослушиваете музыку с постепенно ускоряющимся ритмом. Подходящих для работы произведений не так уж много, и то, что я вам сейчас дам послушать, отбиралось в течение нескольких лет.

В подборке есть фольклорные произведения, обработки классических произведений. Расслабьтесь и послушайте (включает магнитофон).
Реплика из зала: Подобных произведений достаточно много-например, “Сиртаки”, “Хава нагила”.
: Знаете, там слишком много семантики. Для работы с депрессией лучше поискать что-то гораздо менее знакомое и менее насыщенное семантикой.
Еще один момент- больные маниакально-депрессивным психозом знают о том, что депрессии повторяются, и угнетает их не столько сама депрессия, сколько неотвратимость ее повторения. На уровне сознания эти люди понимают, что за время ремиссии (или, что еще лучше, за время ги-поманиакальной фазы) они с избытком наверстают то, что было упущено за время депрессии, но это осознанное понимание их мало успокаивает. Здесь может помочь некое подобие рефрейминга содержания с неопределенными инструкциями.



Вы говорите пациенту что-то вроде: “Это состояние (депрессия) является достаточно сильным, и вы уже знаете, что оно периодически повторяется... Как по-вашему, какой полезной цели оно служит?”
Я рекомендую настоять на том, чтобы сам пациент дал вам ответ - если он этого не сделает, придется делать вам. Поиск ответа облегчают типичные конструкции НЛП: “А если бы такая полезная цель была, то какой бы она была? Придумайте, нафантазируйте, соврите” - и т. п.
Есть несколько типичных ответов, которые дают пациенты. Один вариант: “В этом состоянии я становлюсь более чувствительным к страданиям других людей (или вообще к любым переживаниям других людей)” - то есть польза в том, что человек становится духовно выше, чище. Другой вариант, более приземленный: “В этом состоянии организм дает мне отдых.

Я не хочу этого отдыха, но мой организм его хочет. Когда приходит это состояние, я могу только лежать и
 
читать - и могу осмыслить что-то важное, на что обычно не хватает времени”. У меня была такая конструкция для бесед: “Может быть, это состояние дастся вам для того, чтобы вы могли осмыслить...” - и вы даете заполнить пропуск пациенту или заполняете его сами, ориентируясь на актуальную ситуацию пациента.
В принципе, при работе с депрессивными пациентами часто приходится быть очень директивным. Эти люди действительно забывают, что им доступно переживание чего-то другого кроме депрессии, и вам придется напоминать им об этом. Один из хрестоматийных случаев работы Милтона Эрик-сона с депрессивным пациентом является цепочкой интересных директивных вмешательств.
Пациент, когда-то богатый, а ныне разорившийся человек, все время плакал, совершая руками движения на уровне груди (на себя - от себя). Эриксон сказал: “В вашей жизни были взлеты и падения” - и заставил пациента двигать руками вверх-вниз. Потом он велел медперсоналу: “Дайте этому человеку в руки по куску шлифовальной бумаги и деревянную доску. Пусть он ее шлифует”. Теперь пациент, сам того не желая, начал шлифовать дерево.

Через некоторое время он заметил, что кусок дерева стал гладким и красивым, и это заинтересовало пациента. Впоследствии он стал мастером резьбы по дереву и при выписке из больницы уже имел некоторое состояние.
И еще одна техника для работы с депрессией - через метафору. Очень хорошим, изоморфным сюжетом для составления метафоры является погода и ее перемены. Обратите только внимание на вашу речь: в ходе присоединения к депрессии следует насытить речь шипящими, несколько акцентируя их.

Фоносемантически звуки “ш, щ, ч, ж” придают тексту характеристики зловещести, суровости (работы И. Черепановой). В период выведения больного из депрессии в речи следует акцентировать свистящие, что придаст тексту некоторую легкость, светлость.
Вы еще помните, какую метафору я предложил вам для погружения в депрессию? (Ведущий включает магнитофонную запись грустной мелодичной музыки. В начале речи ведущий возвращает “депрессивное” поведение и характеристики речи, затем постепенно увеличивает громкость речи,
чаще употребляя повышающуюся интонацию и делая мимику и жестикуляцию более живой. Окончание речи звучит очень радостно). Давайте вернемся в ту комнату... где было темно и холодно... и была масса пугающих звуков... и было очень одиноко...

И давайте подумаем о том, что время идет... и с течением времени тучи... пусть медленно, но рассеиваются... И если раньше хотелось плакать... то слезы принесли облегчение.. . Вокруг нас стало светлее... и мы способны вспомнить о том... что вокруг нас есть люди... Сначала мы просто помним об этом... а потом можем увидеть их... и мы знаем о том, что нам могут помочь... по мере того как ветер успокаивается. .. Поскольку люди могут нам помочь... в доме загорается свет... и мы знаем, что кто-то скоро придет...

В конце концов, если кто-то приходит тогда, когда никого не ждешь... то если ждешь кого-то, он обязательно появится... И если он все-таки появится... кто это будет?..
И все, что происходит в нашем внешнем и внутреннем мире... получает простое объяснение... и вы постепенно начинаете понимать... что тьма рассеивается... и вам становится светло и тепло... Что это за тепло?.. Откуда оно появилось?.. Стихает ветер, воздух становится спокойней... выглядывает солнце из-за туч... и звуки, которые вас раньше пугали, получают простое объяснение...

Ветер свистел в кронах деревьев... а этот звук может пугать и успокаивать... А непонятный стук в стену означал только то... (меняет интонацию на обычную, “лекционную”) что в соседнем с вами номере кто-то славно порезвился (смех в зале).



Содержание раздела